Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ


Отек легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой недостаточности

Авторы: Е.С. Никитин 1, З.О. Сайдалиева 1, У.Р. Эрназаров 1, М.М. Титов 1, И.М. Макрушин 2, П.В. Юдин 1, О.В. Киселева 1, Е.А. Лебедева 1

Организация:
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Клиническая физиология сердца

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2017-14-4-211-219

УДК: 616.24-005.98:616.12-089.168.1-06+616.124.3-008.64

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2017; 14 (4): 211-219

Цитировать как: Е.С. Никитин , З.О. Сайдалиева , У.Р. Эрназаров , М.М. Титов , И.М. Макрушин , П.В. Юдин , О.В. Киселева , Е.А. Лебедева . Отек легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой недостаточности. Клиническая физиология кровообращения. 2017; 14 (4): 211-219. DOI: 10.24022/1814-6910-2017-14-4-211-219

Ключевые слова: лечение правожелудочковой недостаточности, кардиохирургия, послеоперационные осложнения

Поступила / Принята к печати:  25.09.2017/02.10.2017

Полнотекстовая версия:  

Аннотация

Цель исследования – объяснение механизма развития отека легких в ближайшем после- операционном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой (ПЖ) недостаточности.
Материал и методы. Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 17 пациентов (12 женщин, 5 мужчин), проведенных в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с клапанной патологией за период с 2009 по 2014 г. У всех 17 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилась выраженная правожелудочковая недостаточность. Средний возраст больных составил 60,18±2,0 года, средний рост 167,9±1,2 см, средняя масса тела 71,06±2,0 кг. Всем пациентам для определения показателей центральной гемодинамики был установлен катетер Свана–Ганца. По данным УЗИ определяли нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), конечный диастолический и конечный систолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, ударный объем (УО). Для компенсации ПЖ-недостаточности была налажена внутривенная инфузия норадреналина. Во время проводимого исследования выполнялось 6 измерений, отражающих параметры центральной гемодинамики, величину индекса оксигенации и изменения в движении МЖП.
Результаты. Центральное венозное давление (ЦВД) в 1–3-м измерениях (пока происходил подбор адекватной дозы норадреналина для компенсации ПЖ-недостаточности) имело максимальное значение 19,6±0,5 мм рт. ст. В этих же измерениях происходит снижение КДО ЛЖ со 106±7,6 до 90,18±5,45 мл, ФВ ЛЖ > 55%, уровень общего периферического сопротивления (ОПС) равен 600–700 дин•с•см–5, при сердечном индексе от 2,98 до 3,54 л/мин/м2. Индекс оксигенации с 237,58±5,26 снижается к 3-му измерению до 176,47±6,77. В 4–6-м измерениях отмечается снижение дозы норадреналина с 0,27±0,02 до 0,07±0,01 мкг/кг/мин, связанное с восстановлением как сократительной способности правого желудочка, так и восстановлением адекватного движения МЖП. На этом фоне происходят снижение ЦВД, рост КДО ЛЖ до исходных значений (110±4,3 мл) при ФВ ЛЖ 55–56%, отмечен рост ОПС до 917–1016 дин•с•см–5. Индекс оксигенации в этих же измерениях продолжил свое снижение – до 163,12±4,98.
Заключение. У исследуемых пациентов резкое снижение индекса оксигенации в первые трое суток в значительной мере обусловлено снижением легочного кровотока в связи с имеющейся выраженной правожелудочковой недостаточностью. Начиная же с 4-х суток, когда очевиден процесс разрешения ПЖ-недостаточности, о чем свидетельствуют и снижение дозы норадреналина, и восстановление движения МЖП, и рост КДО ЛЖ (до исходного его значения) при сохранившейся высокой ФВ ЛЖ, с параллельным ростом УО ЛЖ, на фоне прогрессивно снижающегося уровня ЦВД, в дальнейшее снижение индекса оксигенации значительный вклад уже вносит, по мнению авторов, нарушение диффузионной способности легких. Последнее обусловлено значительным депонированием интерстициальной жидкости в паренхиме легких, вызванным как нарушением возврата венозной крови, так и нарушением лимфатического оттока от легких в первые трое суток на фоне очень высоких значений ЦВД.

Литература

1. Levick J.R. An Introduction to cardiovascular physiology.
5th ed. London: Hodder-Arnold; 2010.
2. Murray J.F. Pulmonary edema: pathophysiology
and diagnosis. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2011; 15:
155–60.
3. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином;
2005. [Grippi M.A. Pathophysiology of the lungs.
Moscow: Binom; 2005 (in Russ.).]
4. MacIver D.H., Clark A.L. The vital role of the right
ventricle in the pathogenesis of acute pulmonary
edema. Am. J. Cardiol. 2015; 115 (7): 992–1000.
5. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В.,
Бахтадзе З.Ш., Сайдалиева З.О., Макрушин И.М.
Лечение правожелудочковой недостаточности
в ближайшем послеоперационном периоде у па-
циентов, перенесших вмешательство на сердце
в условиях искусственного кровообращения. Кли-
ническая физиология кровообращения. 2012; 1: 10–6.
[Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze
Z.Sh., Saydalieva Z.O., Makrushin I.M.
Treatment of right ventricular failure in nearest
postoperative period in patients undergoing heart
intervention with cardiopulmonary bypass. Klinicheskaya
Fiziologiya Krovoobrashcheniya (Clinical
Physiology of Circulation, Russian journal). 2012; 1:
10–6 (in Russ.).]
6. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бах-
тадзе З.Ш., Сайдалиева З.О., Макрушин И.М. Роль
межжелудочковой перегородки в развитии право-
желудочковой недостаточности в ближайшем после-
операционном периоде у пациентов, перенесших
вмешательство на сердце в условиях искусствен-
ного кровообращения. Клиническая физиология
кровообращения. 2012; 3: 17–22. [Bockeria L.A.,
Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Sh., Saydalieva
Z.O., Makrushin I.M. The role of the interventricular
septum in the development of right ventricular
failure in nearest postoperative period in patients
undergoing heart intervention with cardiopulmonary
bypass. Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya
(Clinical Physiology of Circulation, Russian journal).
2012; 3: 17–22 (in Russ.).]
7. Kaul T.K., Fields B.L. Postoperative acute refractory
right ventricular failure: incidence, pathogenesis,
management and prognosis. Cardiovasc. Surg. 2000;
8 (1): 1–9.
8. Mebazaa A., Pitsis A.A., Rudiger A., Toller W.,
Longrois D., Ricketen S.E. et al. Clinical review: practical
recommendations on the management of perioperative
heart failure in cardiac surgery. Crit. Care.
2010; 14 (2): 201.
9. Guerra M. The right ventricle in cardiac surgery: the
surgeon perspective. Rev. Port. Cir. Cardiotorac. Vasc.
2010; 17 (4): 209–16.
10. John R., Lee S., Eckman P., Liao K. Right ventricular
failure–a continuing problem in patients with left ventricular
assist device support. J. Cardiovasc. Transl. Res.
2010; 3 (6): 604–11.
11. Itagaki S., Hosseinian L., Varghese R. Right ventricular
failure after cardiac surgery: management strategies.
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 24 (3): 188–94.
12. Green E.M., Givertz M.M. Management of acute right
ventricular failure in the intensive care unit. Curr. Heart
Fail. Rep. 2012; 9 (3): 228–35.
13. Vandenheuvel M.A., Bouchez S., Wouters P.F.,
De Hert S.G. A pathophysiological approach towards
right ventricular function and failure. Eur. J. Anaesthesiol.
2013; 30 (7): 386–94.
14. Nguyen T., Cao L., Movahed A. Altered right ventricular
contractile pattern after cardiac surgery: monitoring
of septal function is essential. Echocardiography. 2014;
31 (9): 1159–65.
15. Toller W., Heringlake M., Guarracino F., Algotssjn L.,
Alvares J., Argyriadou H. et al. Preoperative and perioperative
use of levosimendan in cardiac surgery: european
expert opinion. Int. J. Cardiol. 2015; 184: 323–36.
16. Адо А.Д., Ишимова Л.М. Патологическая физио-
логия. М.: Медицина; 1973. [Ado A.D., Ishimova L.M.
Pathological physiology. Moscow: Meditsina; 1973
(in Russ.).]
17. Schwinger R.H.G., Bohm M., Koch A., Schmidt U.,
Morano I., Eissner H.J et al. The failing human heart is
unable to use the Frank-Starling mechanism. Circ. Res.
1994; 74: 959–69.
18. Морман Д., Хеллмер Л. Физиология сердечно-со-
судистой системы. М.: Медицина; 2000. [Morman D.,
Hellmer L. Physiology of the cardiovascular system.
Moscow: Meditsinа; 2000 (in Russ.).]
19. Навратил М., Кадлец К., Даум С. Патофизиология
дыхания. М.: Медицина; 1967. [Navratil M., Kadlets K.,
Daum S. Pathophysiology of respiration. Moscow:
Meditsina; 1967 (in Russ.).]
20. Cecconi M., Johnston E., Rhodes A. What role does
the right side of the heart play in circulation? Crit. Care.
2006; 10 (Suppl 3): S5.
21. Piazza G., Goldhaber S.Z. The acutely decompensated
right ventricle: pathways for diagnosis and management.
Chest. 2005; 128 (3): 1836–52.
22. Redington A.N. Physiopathology of right ventricular
failure. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card.
Surg. Annu. 2006; 9: 3–10.
23. Guerra M. The right ventricle in cardiac surgery: the
surgeon perspective. Rev. Port. Cir. Cardiotorac. Vasc.
2010; 17 (4): 209–16.
24. Simon M.A. Assessment and treatment of right ventricular
failure. Nat. Rev. Cardiol. 2013; 10 (4): 204–18

Об авторах

  • Никитин Евгений Станиславович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии детей старшего возраста с ВПС
  • Сайдалиева Зулихан Обусупьяновна, врач-реаниматолог
  • Эрназаров Урмат Рыскельдиевич, врач-реаниматолог
  • Титов Михаил Михайлович, врач-реаниматолог
  • Макрушин Игорь Михайлович, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии
  • Юдин Павел Вячеславович, врач-реаниматолог
  •  Киселева Оксана Васильевна, врач-реаниматолог
  • Лебедева Екатерина Александровна, врач-реаниматолог

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A