Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ


Нарушение диффузионной способности легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой недостаточности

Авторы: Л.А. Бокерия, Е.С. Никитин, З.О. Сайдалиева, У.Р. Эрназаров, М.М. Титов, Е.А. Лебедева, О.В. Киселева

Организация:
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Клинические случаи

УДК: 616.24-008:616.12-089.168.1-06:616.124.3-008.64-08

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (3): 219-224

Цитировать как: Л.А. Бокерия, Е.С. Никитин, З.О. Сайдалиева, У.Р. Эрназаров, М.М. Титов, Е.А. Лебедева, О.В. Киселева . Нарушение диффузионной способности легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой недостаточности. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (3): 219-224. DOI:

Ключевые слова: правожелудочковая недостаточность, отек легких при правожелудочковой недостаточности, кардиохирургия, послеоперационные осложнения

Поступила / Принята к печати:  25.10.2016/26.10.2016

Полнотекстовая версия:  

Аннотация

Цель исследования – объяснение механизма развития нарушения диффузионной способности легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце и имеющих признаки правожелудочковой недостаточности.

Материал и методы. Основу исследования составили данные клинического наблюдения пациентки М., 63 лет, с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза, состояние после операции открытой аортальной комиссуротомии в 1962 г., аортальный порок: стеноз и недостаточность, кальцинированный порок митрального клапана: стеноз и недостаточность, легочная гипертензия, постоянная форма фибрилляции предсердий. Данные получены в ближайшем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на открытом сердце: выполнено протезирование аортального клапана протезом ON-X № 19, протезирование митрального клапана протезом ON-X № 27. Для определения показателей центральной гемодинамики был установлен катетер Свана–Ганца. По данным УЗИ определяли нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ и конечный систолический объем (КСО) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, ударный объем (УО). Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия норадреналина. Во время проводимого исследования выполнялись измерения (2 раза в сутки), отражающие параметры центральной гемодинамики и изменения в движении МЖП.

Результаты. Центральное венозное давление (ЦВД) было высоким с 1-х по 6-е сутки (18–21 мм рт. ст.), несмотря на плавно увеличивающуюся дозу норадреналина (0,065–0,15 мкг/кг/мин). По данным УЗИ выявлено нарушение движения межжелудочковой перегородки (парадоксальное движение МЖП в первые четверо суток и акинез МЖП на пятые-шестые сутки). Отмечено плавное снижение КДО ЛЖ со 126 до 70 мл к 6-м суткам, при сохраненной ФВ ЛЖ – 55–56% и СИ, не опускающемся ниже 2,9 л/мин/м2. Выявлено и резкое снижение общего периферического сопротивления (609–770 дин/с/см-5), несмотря на введение норадреналина. Систолическое артериальное давление не превысило 110 мм рт. ст. На этом фоне индекс оксигенации плавно снижается (277–145) к 4–5-м суткам на фоне по-прежнему высокого ЦВД. Вместе с индексом оксигенации отмечено и снижение от 1-х к 6-м суткам доставки кислорода (510–415 мл/мин/м2).

Заключение. Причиной отека легких у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце, может быть правожелудочковая недостаточность. Две основные причины могут приводить к снижению насыщения артериальной крови кислородом в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с наличием явлений правожелудочковой недостаточности: а) нарушение диффузионной способности легких; б) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Снижение индекса оксигенации у этой категории больных обусловлено увеличением объема интерстициальной жидкости (замедляющей процесс диффузии газов из ацинуса в кровь). Нарушение же вентиляционно-перфузионных соотношений связано с резким падением ударного объема правого желудочка сердца и, как следствие, резко сниженным кровотоком по легочным артериям. Нарушение лимфатического оттока из легких, возникающее при правожелудочковой недостаточности, приводит к нарушению резорбции жидкости из интерстициального пространства, увеличению ее онкотического давления и прогрессированию отека легких.

Литература

  1. Медресова А.Т., Лукашкин М.А., Голухова Е.З., Лобачева Г.В., Мерзляков В.Ю., Шумков К.В. и др. Послеоперационные легочные осложнения у кардиохирургических пациентов. Креативная кардиология. 2010; 1: 5–16.
  2. Smetana G.W. Preoperative pulmonary evaluation. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 937–44.
  3. Rock P., Rich P.B. Postoperative pulmonary complications. Curr. Op. Anaesthesiol. 2003; 16: 123–32.
  4. Canet J., Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol. 2010; 76 (2): 138–43.
  5. Langeron O., Carreira S., le Sachй F., Raux M. Postoperative pulmonary complications updating. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2014; 33 (7–8): 480–3.
  6. Taylor A., De Board Z., Gauvin J.M. Prevention of postoperative pulmonary complications. Surg. Clin. North. Am. 2015; 95 (2): 237–54.
  7. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искус- ственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии. 2004; 3: 41–3.
  8. Kaul T.K., Fields B.L. Postoperative acute refractory right ventricular failure: incidence, pathogenesis, management and prognosis. Cardiovasc. Surg. 2000; 8 (1): 1–9.
  9. Mebazaa A., Pitsis A.A., Rudiger A., Toller W., Longrois D., Ricketen S.E. et al. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit. Care. 2010; 14 (2): 201.
  10. Guerra M. The right ventricle in cardiac surgery: the surgeon perspective. Rev. Port. Cir. Cardiotorac. Vasc. 2010; 17 (4): 209–16.
  11. John R., Lee S., Eckman P., Liao K. Right ventricular failure–a continuing problem in patients with left ventricular assist device support. J. Cardiovasc. Transl. Res. 2010; 3 (6): 604–11.
  12. Itagaki S., Hosseinian L., Varghese R. Right ventricular failure after cardiac surgery: management strategies. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 24 (3): 188–94.
  13. Green E.M., Givertz M.M. Management of acute right ventricular failure in the intensive care unit. Curr. Heart Fail. Rep. 2012; 9 (3): 228–35.
  14. Vandenheuvel M.A., Bouchez S., Wouters P.F., De Hert S.G. A pathophysiological approach towards right ventricular function and failure. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30 (7): 386–94.
  15. Nguyen T., Cao L., Movahed A. Altered right ventricular contractile pattern after cardiac surgery: monitoring of septal function is essential. Echocardiography. 2014; 31 (9): 1159–65.
  16. Toller W., Heringlake M., Guarracino F., Algotssjn L., Alvares J., Argyriadou H. et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion. Int. J. Cardiol. 2015; 184: 323–36.
  17. Навратил М., Кадлец К., Даум С. Патофизиология дыхания. М.: Медицина; 1967.
  18. Адо А.Д., Ишимова Л.М. Патологическая физиология. М.: Медицина; 1973.
  19. Schwinger R.H.G., Bohm M., Koch A., Schmidt U., Morano I., Eissner H.J. et al. The failing human heart is unable to use the Frank-Starling mechanism. Circ. Res. 1994; 74: 959–69.
  20. Levick J.R. An introduction to cardiovascular physiology. 5th edn. London: Hodder-Arnold; 2010.
  21. MacIver D.H., Clark A.L. The vital role of the right ventricle in the pathogenesis of acute pulmonary edema. Am. J. Cardiol. 2015; 115 (7): 992–1000.
  22. Cecconi M., Johnston E., Rhodes A. What role does the right side of the heart play in circulation? Crit. Care. 2006; 10 (Suppl 3): 5.
  23. Piazza G., Goldhaber S.Z. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005; 128 (3): 1836–52.
  24. Redington A.N. Physiopathology of right ventricular failure. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. 2006; 3–10.
  25. Simon M.A. Assessment and treatment of right ventricular failure. Nat. Rev. Cardiol. 2013; 10 (4): 204–18.

Об авторах

  • Бокерия Леонид Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор;
  • Никитин Евгений Станиславович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для детей старшего возраста с врожденными пороками сердца;
  • Сайдалиева Зулихан Обусупьяновна, врач-реаниматолог;
  • Эрназаров Урмат Рыскельдиевич, врач-реаниматолог;
  • Титов Михаил Михайлович, врач-реаниматолог;
  • Лебедева Екатерина Александровна, врач-реаниматолог;
  • Киселева Оксана Васильевна, врач-реаниматолог

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A