Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

ISSN 1814-6910 (Print)
ISSN 2410-9134 (Online)

 

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ


Каталог статей ➤ КФК. 2023; 20 (1): 1-88 ➤ Индивидуализация антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца: в фокусе аортокоронарное шунтирование

Индивидуализация антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца: в фокусе аортокоронарное шунтирование

Авторы: Гвалия С.Л., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Асымбекова Э.У., Тугеева Э.Ф., Шерстянникова О.М., Сонгуров Р.Н., Гришенок А.В.

Организация:
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Гематология

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2023-20-1-67-77

УДК: 616.151.55:616.12-008.46-089.86

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2023; 1 (20): 67-77

Цитировать как: Гвалия С.Л., Бузиашвили Ю.И., Иошина В.И., Асымбекова Э.У., Тугеева Э.Ф., Шерстянникова О.М., Сонгуров Р.Н., Гришенок А.В. . Индивидуализация антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца: в фокусе аортокоронарное шунтирование. Клиническая физиология кровообращения. 2023; 1 (20): 67-77. DOI: 10.24022/1814-6910-2023-20-1-67-77

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, двойная антитромбоцитарная терапия, функциональная активность тромбоцитов, клинические исходы

Поступила / Принята к печати:  20.01.2023 / 17.03.2023

Скачать (Download)


Аннотация

Цель исследования – оценить целесообразность, эффективность, безопасность и влияние на прогноз индивидуализации подбора антитромбоцитарной терапии (АТТ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при плановом аортокоронарном шунтировании (АКШ) в условиях лабораторного контроля (мониторирование функциональной активности тромбоцитов).

Материал и методы. В исследование включен 341 больной ИБС, направленный на плановое АКШ на базе НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Проведен сравнительный анализ двух групп больных, сопоставляющий индивидуальный подход к АТТ в условиях лабораторного сопровождения (1-я группа – основная, проспективная, n =177) и стандартные схемы АТТ (2-я группа – контрольная, ретроспективная, n =164). Эффективность/безопасность АТТ оценивали по клиническим исходам в зависимости от достижения целевых значений агрегации тромбоцитов в пределах границ «терапевтического окна».

Результаты. При использовании патогенетически обоснованной ДАТТ-стратегии в течение первых 3 мес наблюдения у большинства больных тромбоцитарная активность оставалась высокой (р < 0,001 для всех анализируемых параметров агрегации); на всех последующих сроках наблюдения средние значения показателей агрегации укладывались в диапазон целевых значений. Сравнительный анализ по общему количеству негативных клинических исходов после выписки из стационара продемонстрировал преимущества в основной группе наблюдения (23 (13,0%) больных против 53 (32,3%) – в группе контроля; p < 0,001), главным образом за счет наименьшего количества ишемических событий (стеноз/тромбоз шунта, прогрессирование атеросклероза в нативных артериях, рецидив стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт).

Заключение. Персонифицированный подход к выбору схем/режимов АТТ, основанный на лабораторном сопровождении функциональной активности тромбоцитов, демонстрирует явные преимущества в клинических исходах у данной категории больных.

Литература

  1. Melly L., Torregrossa G., Lee T., Jansens J.L., Puskas J.D. Fifty years of coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Dis. 2018; 10 (3): 1960–7. DOI: 10.21037/jtd.2018.02.43
  2. Squiers J.J., Mack M.J. Coronary artery bypass grafting-fifty years of quality initiatives since Favaloro. Ann. Cardiothorac. Surg. 2018; 7 (4): 516–20. DOI: 10.21037/acs.2018.05.13
  3. Ding Q., Liu H., Zhang Z., Goldhammer J., Yuen E., Li Z. et al. Perioperative aspirin and long-term survival in patients undergoing coronary artery bypass graft. Sci. Rep. 2018; 8 (1): 17051. DOI: 10.1038/s41598-018-35208-7
  4. Mangano D.T. Multicenter study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2002; 347 (17): 1309–17. DOI: 10.1056/NEJMoa020798
  5. Verma S., Goodman S.G., Mehta S.R., Latter D.A., Ruel M., Gupta M. et al. Should dual antiplatelet therapy be used in patients following coronary artery bypass surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2015; 15: 112. DOI: 10.1186/s12893-015-0096-z
  6. Hess N.R., Sultan I., Wang Y., Thoma F., Kilic A. Comparison of aspirin monotherapy versus dual antiplatelet therapy following coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2021; 148: 44–52. DOI: 10.1016/j.amjcard. 2021.02.026
  7. Agarwal N., Mahmoud A.N., Patel N.K., Jain A., Garg J., Mojadidi M.K. et al. Meta-analysis of aspirin versus dual antiplatelet therapy following coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2018; 121 (1): 32–40. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.09.022
  8. Cardoso R., Knijnik L., Whelton S.P., Rivera M., Gluckman T.J., Metkus T.S. et al. Dual versus single antiplatelet therapy after coronary artery bypass graft surgery: an updated meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2018; 269: 80–8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.07.083
  9. Qu J., Zhang H., Rao C., Chen S., Zhao Y., Sun H. et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin versus aspirin monotherapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J. Am. Heart Assoc. 2021; 10 (11): e020413. DOI: 10.1161/JAHA.120.020413
  10. Gurbel P.A., Becker R.C., Mann K.G., Steinhubl S.R., Michelson A.D. Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50 (19): 1822–34. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.07.051
  11. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol. Pol. 2018; 76 (12): 1585–664.
  12. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7 (3–4): 5–71.
  13. Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M., Huber P.R., Block P.C., Duke P.G. et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA. 2004; 291 (15): 1841–9. DOI: 10.1001/jama.291.15.1841
  14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Чигогидзе Н.А., Закарян Н.В., Стаферов А.В., Петросян К.В. и др. Значение интраоперационной шунтографии при хирургической реваскуляризации миокарда. Анналы хирургии. 2015; 2: 16–23.
  15. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (10): 961–72. DOI: 10.1056/NEJMoa0804626
  16. Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D., Taggart D.P., Hu S., Paolasso E. et al. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N. Engl. J. Med. 2013; 368 (13): 1179–88. DOI: 10.1056/NEJMoa1301228
  17. Kurlansky P.A. Is there a hypercoagulable state after off-pump coronary artery bypass surgery? What do we know and what can we do? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126 (1): 7–10. DOI: 10.1016/s0022-5223(02) 73472-7 76 Hematology Clinical Physiology of Circulation. 2023; 20 (1). DOI: 10.24022/1814-6910-2023-20-1-67-77
  18. Пак Н.Л., Голухова Е.З., Самсонова Н.Н., Мерзляков В.Ю., Климович Л.Г., Рябинина М.Н. и др. Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца после операции реваскуляризации миокарда, выполненной в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Креативная кардиология. 2011; 2: 60–70.
  19. Мазуров А.В. Оборот тромбоцитов и атеротромбоз. Атеротромбоз. 2017; 2: 131–41. DOI: 10.21518/2307- 1109-2017-2-131-141
  20. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L., Watala C., Filipiak K., Budaj A. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2009; 30 (4): 426–35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn562
  21. Мирзаев К.Б., Андреев Д.А., Сычев Д.А. Оценка агрегации тромбоцитов в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11 (1): 85–91. DOI: 10.20996/1819-6446-2015- 11-1-85-91
  22. Ломакин Н.В., Сумароков А.Б., Доценко Ю.В., Учитель И.А., Бурячковская Л.И. Индивидуальный подход к применению антитромбоцитарной терапии. На что опереться в решении? Атеротромбоз. 2017; 2: 70–8. DOI: 10.21518/2307-1109- 2017-2-70-78
  23. Matkovic M., Novakovic T., Bilbija I., Lazovic J.M., Tutus V., Cubrilo M. et al. The routine use of platelet function tests in elective coronary artery bypass grafting: a prospective observational trial. J. Card. Surg. 2021; 36 (2): 629–36. DOI: 10.1111/jocs.15284
  24. Wang L., Valencia O., Phillips S., Sharma V. Implementation of perioperative point-of-care platelet function analyses reduces transfusion requirements in cardiac surgery: a retrospective cohort study. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2021; 69 (8): 710–8. DOI: 10.1055/s0040-1710582
  25. Willemsen L.M., Vlot E.A., Janssen PW.A., Visser C.D., Zheng K., Kelder J.C. et al. Blood loss after coronary artery bypass by aspirin responsiveness assessed with preoperative VerifyNow aspirin testing. Res. Pract. Thromb. Haemost. 2021; 5 (8): e12623. DOI: 10.1002/rth2.12623
  26. Fox K.A., Mehta S.R., Peters R., Zhao F., Lakkis N., Gersh B.J. et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation. 2004; 110 (10): 1202–8. DOI: 10.1161/01. CIR.0000140675.85342.1B
  27. Held C., Asenblad N., Bassand J.P., Becker R.C., Cannon C.P., Claeys M.J. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (6): 672–84. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.10.029
  28. Smith P.K., Goodnough L.T., Levy J.H., Poston R.S., Short M.A., Weerakkody G.J. et al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60 (5): 388–96. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.03.030
  29. Van Poucke S., Stevens K., Wetzels R., Kicken C., Verhezen P., Theunissen M. et al. Early platelet recovery following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Platelets. 2016; 27 (8): 751–7. DOI: 10.3109/09537104.2016.1173665
  30. Ivert T., Dalén M., Ander C., Stålesen R., Lordkipanidzé M., Hjemdahl P. Increased platelet reactivity and platelet-leukocyte aggregation after elective coronary bypass surgery. Platelets. 2019; 30 (8): 975–81. DOI: 10.1080/09537104.2018.1542122
  31. Tüysüz M.E., Dedemoˇglu M. High mean platelet volume to platelet count ratio as a predictor on poor outcomes after CABG. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020; 68 (5): 459–66. DOI: 10.1007/s11748-019-01202-7
  32. Sembi N., Cheng T., Ravindran W., Ulucay E., Ahmed A., Harky A. Anticoagulation and antiplatelet therapy post coronary artery bypass surgery. J. Card. Surg. 2021; 36 (3): 1091–9. DOI: 10.1111/jocs.15283
****
  1. Melly L., Torregrossa G., Lee T., Jansens J.L., Puskas J.D. Fifty years of coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Dis. 2018; 10 (3): 1960–7. DOI: 10.21037/jtd.2018.02.43
  2. Squiers J.J., Mack M.J. Coronary artery bypass grafting-fifty years of quality initiatives since Favaloro. Ann. Cardiothorac. Surg. 2018; 7 (4): 516–20. DOI: 10.21037/acs.2018.05.13
  3. Ding Q., Liu H., Zhang Z., Goldhammer J., Yuen E., Li Z. et al. Perioperative aspirin and long-term survival in patients undergoing coronary artery bypass graft. Sci. Rep. 2018; 8 (1): 17051. DOI: 10.1038/s41598-018-35208-7
  4. Mangano D.T. Multicenter study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2002; 347 (17): 1309–17. DOI: 10.1056/NEJMoa020798
  5. Verma S., Goodman S.G., Mehta S.R., Latter D.A., Ruel M., Gupta M. et al. Should dual antiplatelet therapy be used in patients following coronary artery bypass surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2015; 15: 112. DOI: 10.1186/s12893-015-0096-z
  6. Hess N.R., Sultan I., Wang Y., Thoma F., Kilic A. Comparison of aspirin monotherapy versus dual antiplatelet therapy following coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2021; 148: 44–52. DOI: 10.1016/j.amjcard. 2021.02.026
  7. Agarwal N., Mahmoud A.N., Patel N.K., Jain A., Garg J., Mojadidi M.K. et al. Meta-analysis of aspirin versus dual antiplatelet therapy following coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2018; 121 (1): 32–40. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.09.022
  8. Cardoso R., Knijnik L., Whelton S.P., Rivera M., Gluckman T.J., Metkus T.S. et al. Dual versus single antiplatelet therapy after coronary artery bypass graft surgery: an updated meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2018; 269: 80–8. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.07.083
  9. Qu J., Zhang H., Rao C., Chen S., Zhao Y., Sun H. et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin versus aspirin monotherapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J. Am. Heart Assoc. 2021; 10 (11): e020413. DOI: 10.1161/JAHA.120.020413
  10. Gurbel P.A., Becker R.C., Mann K.G., Steinhubl S.R., Michelson A.D. Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50 (19): 1822–34. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.07.051
  11. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Kardiol. Pol. 2018; 76 (12): 1585–664.
  12. Bockeria L.A., Aronov D.M. Russian clinical guidelines. Coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease: rehabilitation and secondary prevention. CardioSomatics. 2016; 7 (3–4): 5–71 (in Russ.).
  13. Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M., Huber P.R., Block P.C., Duke P.G. et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA. 2004; 291 (15): 1841–9. DOI: 10.1001/jama.291.15.1841
  14. Bockeria L.A., Alekyan B.G., Chigogidze N.A., Zakaryan N.V., Staferov A.V., Petrosyan K.V. et al. The importance of intraoperative angiography in surgical myocardical revascularization. Russian Annals of Surgery. 2015; 2: 16–23 (in Russ.).
  15. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., Holmes D.R., Mack M.J. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (10): 961–72. DOI: 10.1056/NEJMoa0804626
  16. Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D., Taggart D.P., Hu S., Paolasso E. et al. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N. Engl. J. Med. 2013; 368 (13): 1179–88. DOI: 10.1056/NEJMoa1301228
  17. Kurlansky P.A. Is there a hypercoagulable state after off-pump coronary artery bypass surgery? What do we know and what can we do? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126 (1): 7–10. DOI: 10.1016/s0022-5223(02) 73472-7 76 Hematology Clinical Physiology of Circulation. 2023; 20 (1). DOI: 10.24022/1814-6910-2023-20-1-67-77
  18. Pak N.L., Golukhova E.Z., Samsonova N.N., Merzlyakov V.U., Klimovich L.G., Ryabinina M.N. et al. Activation of coagulation in patients with ischemic heart disease, undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass or оff-pump coronary artery bypass. Creative Cardiology. 2011; 2: 60–70 (in Russ.).
  19. Mazurov A.V. Platelet turnover and atherothrombosis. Aterotromboz. 2017; 2: 131–41. DOI: 10.21518/2307- 1109-2017-2-131-141 (in Russ.).
  20. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L., Watala C., Filipiak K., Budaj A. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2009; 30 (4): 426–35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn562
  21. Mirzaev K.B., Andreev D.A., Sychev D.A. Evaluation of platelet aggregation in clinical practice. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015; 11 (1): 85–91 (in Russ.). DOI: 10.20996/1819-6446-2015-11-1-85-91
  22. Lomakin N.V., Sumarokov A.B., Dotsenko Yu.V., Uchitel I.A., Buryachkovskaya L.I. Individual approach to patients with indication for antiplatelet therapy. What to rely on in choosing the therapy? Aterotromboz. 2017; 2: 70–8. DOI: 10.21518/2307-1109-2017-2-70-78 (in Russ.).
  23. Matkovic M., Novakovic T., Bilbija I., Lazovic J.M., Tutus V., Cubrilo M. et al. The routine use of platelet function tests in elective coronary artery bypass grafting: a prospective observational trial. J. Card. Surg. 2021; 36 (2): 629–36. DOI: 10.1111/jocs.15284
  24. Wang L., Valencia O., Phillips S., Sharma V. Implementation of perioperative point-of-care platelet function analyses reduces transfusion requirements in cardiac surgery: a retrospective cohort study. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2021; 69 (8): 710–8. DOI: 10.1055/s0040-1710582
  25. Willemsen L.M., Vlot E.A., Janssen PW.A., Visser C.D., Zheng K., Kelder J.C. et al. Blood loss after coronary artery bypass by aspirin responsiveness assessed with preoperative VerifyNow aspirin testing. Res. Pract. Thromb. Haemost. 2021; 5 (8): e12623. DOI: 10.1002/rth2.12623
  26. Fox K.A., Mehta S.R., Peters R., Zhao F., Lakkis N., Gersh B.J. et al. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation. 2004; 110 (10): 1202–8. DOI: 10.1161/01. CIR.0000140675.85342.1B
  27. Held C., Asenblad N., Bassand J.P., Becker R.C., Cannon C.P., Claeys M.J. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (6): 672–84. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.10.029
  28. Smith P.K., Goodnough L.T., Levy J.H., Poston R.S., Short M.A., Weerakkody G.J. et al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60 (5): 388–96. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.03.030
  29. Van Poucke S., Stevens K., Wetzels R., Kicken C., Verhezen P., Theunissen M. et al. Early platelet recovery following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Platelets. 2016; 27 (8): 751–7. DOI: 10.3109/09537104.2016.1173665
  30. Ivert T., Dalén M., Ander C., Stålesen R., Lordkipanidzé M., Hjemdahl P. Increased platelet reactivity and platelet-leukocyte aggregation after elective coronary bypass surgery. Platelets. 2019; 30 (8): 975–81. DOI: 10.1080/09537104.2018.1542122
  31. Tüysüz M.E., Dedemoˇglu M. High mean platelet volume to platelet count ratio as a predictor on poor outcomes after CABG. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020; 68 (5): 459–66. DOI: 10.1007/s11748-019-01202-7
  32. Sembi N., Cheng T., Ravindran W., Ulucay E., Ahmed A., Harky A. Anticoagulation and antiplatelet therapy post coronary artery bypass surgery. J. Card. Surg. 2021; 36 (3): 1091–9. DOI: 10.1111/jocs.15283

Об авторах

  • Гвалия Софья Лериевна, аспирант; ORCID
  • Бузиашвили Юрий Иосифович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий клинико-диагностическим отделением; ORCID
  • Иошина Виктория Ивановна, д-р мед. наук, ст. науч. сотр.;ORCID
  • Асымбекова Эльмира Уметовна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр.; ORCID
  • Тугеева Эльвина Фаатовна, д-р мед. наук, ст. науч. сотр.; ORCID
  • Шерстянникова Ольга Михайловна, канд. мед. наук, науч. сотр.; ORCID
  • Сонгуров Рашид Нурипашаевич, врач-кардиолог; ORCID
  • Гришенок Алена Викторовна, аспирант; ORCID

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A