Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ


Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза

Авторы: Л.А. Бокерия 1, Е.С. Никитин 1, И.А. Юрлов 1, Д.В. Ковалев 1, М.А. Мурзов 1, И.М. Макрушин 2

Организация:
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (президент – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Оригинальная статья

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2020-17-1-44-51

УДК: 616.12-007.2-053.1-089

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2020; 17 (1): 44-51

Цитировать как: Л.А. Бокерия , Е.С. Никитин , И.А. Юрлов , Д.В. Ковалев , М.А. Мурзов , И.М. Макрушин . Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Клиническая физиология кровообращения. 2020; 17 (1): 44-51. DOI: 10.24022/1814-6910-2020-17-1-44-51

Ключевые слова: операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза, кардиохирургия, ведение ближайшего послеоперационного периода

Поступила / Принята к печати:  02.12.2019/09.12.2019

Скачать (Download)


Аннотация

Цель исследования – выявление особенностей течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза, а также их ведения.

Материал и методы. Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений, проведенных в ближайшем послеоперационном периоде у 49 больных, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце за период с 2017 по 2019 г. Все больные соответствовали критериям отбора A. Choussat, что позволило избежать серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде. У 7 пациентов во время коррекции порока была выполнена фенестрация между экстракардиальным кондуитом и правым предсердием. Средний возраст больных составил 5,46±0,29 года, средний рост 109,9±2,03 см, средняя масса тела 18,15±0,66 кг. Пациентов женского пола было 15, мужского – 34. Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: двойное отхождение сосудов от правого желудочка (n=11), атрезия трехстворчатого клапана (n=12), двуприточный единственный желудочек (n=14), транспозиция магистральных сосудов сгипоплазией левого желудочка (n=9), открытый атриовентрикулярный канал, несбалансированная форма, со стенозом легочной артерии (n=3). Исходно среднее давление в легочной артерии составляло 11,27±0,35 мм рт. ст., а общее легочное сопротивление 2,1±0,07 ед. У всех пациентов проводили эхокардиографическое исследование в динамике. По данным УЗИ определяли конечный диастолический и систолический объем, фракцию выброса функционально единственного желудочка (ФЕЖ), ударный объем. Для определения параметров центральной гемодинамики пользовались общепринятыми формулами.

Результаты. Использование норадреналина в ближайшем послеоперационном периоде позволило удержать адекватную центральную гемодинамику в период недостаточного заполнения ФЕЖ. Плавное увеличение преднагрузки на фоне внутривенного введения вазодилататоров и ингаляция оксида азота позволили избежать критического роста центрального венозного давления, а также очевидного и значительного роста посткапиллярного давления, что привело к незначительной транссудации жидкости по плевральным и абдоминальному дренажам в ближайшем послеоперационном периоде. Все 49 пациентов на вторые сутки были переведены в хирургические подразделения в удовлетворительном состоянии на фоне умеренных доз кардиотонической поддержки, с минимальным уровнем транссудации по дренажам.

Заключение. Полученные данные убедительно показывают, что препаратом, который в ближайшем послеоперационном периоде у данной категории больных способен обеспечить адекватную центральную гемодинамику, служит норадреналин. Норадреналин позволяет удерживать должное как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, что благотворно сказывается на коронарной перфузии и, как следствие, на адекватной фракции выброса ФЕЖ в период достижения его должной (необходимой) преднагрузки. Внутривенное введение вазодилататоров и ингаляция оксида азота на фоне плавно выполняемой преднагрузки позволяют исключить критический рост посткапиллярного давления и, как следствие, значительный сброс крови по кава-кавальным анастомозам в бассейн нижней полой вены. В конечном счете это приведет к значительному снижению темпов транссудации всерозные полости, а в некоторых случаях и к ее полному отсутствию.

Литература

  1. Rychik J., Atz A.M., Celermajer D.S., Deal B.J., Gatzoulis M.A., Gewillig M.H. et al. Evaluation and management of the child and adult with Fontan circulation. Circulation. 2019; 139. DOI: 10.1161/CIR. 0000000000000696
  2. Gewillig M., Brown S.C. The Fontan circulation after 45 years: update in physiology. Heart. 2016; 102 (14): 1081–6. DOI: 10.1136/heartjnl-2015-307467
  3. Шмальц А.А., Белкина М.В., Горбачевский С.В. Специфические легочные вазодилататоры после операции Фонтена. Детские болезни сердца и сосудов. 2017; 14 (1): 16–24. DOI: 10.24022/1810-06862017-14-1-16-24 [Shmal'ts A.A., Belkina M.V., Gorbachevskiy S.V. Specific pulmonary vasodilators after Fontan operation. Heart and Vessels Diseases in Children. 2017; 14 (1): 16–24 (in Russ.). DOI: 10.24022/1810-0686-2017-141-16-24 ]
  4. Hosein R.B., Clarke A.J., McGuirk S.P., Griselli M., Stumper O., De Giovanni J.V. et al. Factors influencing early and late outcome following the Fontan procedure in the current era. The 'Two Commandments'? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31 (3): 344–52. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.11.043
  5. Gewillig M., Brownb S.C., Eyskensa B., Heyinga R., Ganamea J., Budtsa W. et al. The Fontan circulation: who controls cardiac output? I. CardioVasc. Thorac. Surg. 2010; 10: 428–33. DOI: 10.1510/icvts. 2009.218594
  6. Gewillig M., Goldberg D.J. Failure of the Fontan circulation. Heart Fail. Clin. 2014; 10: 105–16. DOI: 10.1016/j.hfc.2013.09.010
  7. Бокерия Л.А., Зеленикин М.М., Свободов А.А. Пороки с одножелудочковой гемодинамикой. Операции обхода правого сердца. В кн: Бокерия Л.А., Шаталов К.В. (ред.) Детская кардиохирургия. Руководство для врачей. М.; 2016: 663–83. [Bockeria L.A., Zelenikin M.M., Svobodov A.A. Flaws with one-ventricular hemodynamics. Right heart bypass operations. In: Bockeria L.A., Shatalov K.V. (Eds). Pediatric cardiac surgery. Guide for doctors. Moscow; 2016: 663–83 (in Russ.).]
  8. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Путято Н.А. и др. Операция Фонтена: коррекция или паллиатив? Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 5: 19–23. [Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A., Kovalev D.V., Putyato N.A. et al. Fontan procedure: is it repair or palliation? Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 5: 19–23 (in Russ.).]
  9. Snarr B.S., Paridon S.M., Rychik J., Goldberg D.J. Pulmonary vasodilator therapy in the failing Fontan circulation: rationale and efficacy. Cardiol. Young.2015; 25 (8): 1489–92. DOI: 10.1017/s1047951115002309
  10. Beghetti M. Fontan and the pulmonary circulation: a potential role for new pulmonary hypertension therapies. Heart. 2010; 96 (12): 911–6. DOI: 10.1136/ hrt.2010.193912
  11. Ekelund L.G., Holmgren A. Central hemodynamics during exercise. Circulation Research. 1967; 20–21 (Suppl. I): I-33–43.
  12. Шмальц А.А., Кассирский Г.И., Юрлов И.А., Зеленикин М.М., Мчедлишвили К.А. Механизмы регуляции сердечного выброса и функция системного желудочка у больных после операции Фонтена. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000; 6: 27–33. [Shmal'ts A.A., Kassirskiy G.I., Yurlov I.A., Zelenikin M.M., Mchedlishvili K.A. Mechanisms of cardiac output regulation and systemic ventricular function in patients after Fontan procedure. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2000; 6: 27–33 (in Russ.).]
  13. Goldberg D.J., Avitabile C.M., McBride M.G., Paridon S.M. Exercise capacity in the Fontan circulation. Cardiol. Young. 2013; 23 (6): 824–30. DOI: 10.1017/s1047951113001649
  14. Senzaki H., Masutani S., Ishido H., Taketazu M., Kobayashi T., Sasaki N. et al. Cardiac rest and reserve function in patients with Fontan circulation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (12): 2528–35. DOI: 10.1016/ j.jacc.2006.03.022
  15. Redington A.N. The physiology of the Fontan circulation. Prog. Pediatric. Cardiol. 2006; 22 (2): 179–86. DOI: 10.1016/j.ppedcard.2006.07.007
  16. La Gerche A., Gewillig M. What limits cardiac performance during exercisein normal subjects and in healthy Fontan patients? Int. J. Pediatr. 2010; 2010: 1–8. DOI: 10.1155/2010/791291
  17. Van De Bruaene A., La Gerche A., Claessen G., De Meester P., Devroe S., Gillijns H. et al. Sildenafil improves exercise hemodynamics in Fontan patients. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2014; 7 (2): 265–73. DOI: 10.1161/circimaging.113.001243
  18. Goldberg D.J., French B., McBride M.G., Marino B.S., Mirarchi N., Hanna B.D. et al. Impact of oral sildenafil on exercise performance in children and young adults after the Fontan operation: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Circulation. 2011; 123 (11): 1185–93. DOI: 10.1161/ circulationaha.110.981746
  19. Семжанова Ж.А., Идрисов А.А., Алмабаева А.Ы., Кайназаров А.К., Елясин П.А., Алмабаев Ы.А. и др. Сравнительная морфофункциональная характеристика гемигепатэктомии на фоне перевязки v. azygos. Медицина и образование в Сибири. 2012; 2: 70. [Semzhanova Zh.A., Idrisov A.A., Almabaeva A.Y., Kaynazarov A.K., Elyasin P.A., Almabaev Y.A. et al. Comparative morphofunctsional characteristic of hemihepatectomy against v. azygos ligation. Journal of Siberian Medical Sciences. 2012; 2: 70 (in Russ.).]
  20. Никитин Е.С., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Мурзов М.А., Макрушин И.М. Причина осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Клиническая физиология кровообращения.2018; 15 (3): 169–77. DOI: 10.24022/ 1814-6910-2018-15-3-169-177 [Nikitin E.S., Yurlov I.A., Kovalev D.V., Murzov M.A., Makrushin I.M. Causes of complicated course of patients in the near future postoperative period, undergoing Fontaine's surgery in the modification of the extracardiac conduit after a previously performed bidirectional cavopulmonary anastomosis. Clinical Physiology of Circulation. 2018; 15 (3): 169–77 (in Russ.). DOI: 10.24022/1814-6910-2018-15-3-169-177 ]
  21.  Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Мурзов М.А., Макрушин И.М. Целесообразность (правомочность) перевязки непарной вены (vena azygos) при выполнении двунаправленного кавопульмонального анастомоза при этапной коррекции врожденных пороков сердца с одножелудочковой гемодинамикой. Клиническая физиология кровообращения. 2019; 16 (2): 94–103. DOI: 10.24022/1814-6910-2019-16-2-94-103 [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Yurlov I.A., Kovalev D.V., Murzov M.A., Makrushin I.M. Expediency (competence) of vena azygos ligation when performing a bidirectional cavopulmonary anastomosis, with a staged correction of congenital heart defects with one-ventricular hemodynamics. Clinical Physiology of Circulation. 2019: 16 (2): 94–103 (in Russ.). DOI: 10.24022/18146910-2019-16-2-94-103 ]

Об авторах

  • Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент; orcid.org/0000-0002-6180-2619
  • Никитин Евгений Станиславович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии детей старшего возраста с ВПС; orcid.org/0000-0002-8150-3384
  • Юрлов Иван Александрович, канд. мед. наук, врач-хирург; orcid.org/0000-0002-5812-8408
  • Ковалев Дмитрий Викторович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр.; orcid.org/0000-0002-4586-9258
  • Мурзов Михаил Александрович, врач-реаниматолог
  • Макрушин Игорь Михайлович, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии; orcid.org/0000-0002-8476-0431


 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A