Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

ISSN 1814-6910 (Print)
ISSN 2410-9134 (Online)

 

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ


Каталог статей ➤ КФК. 2018; 15 (3): 149-232 ➤ Причины осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза

Причины осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза

Авторы: Е.С. Никитин 1, И.А. Юрлов 1, Д.В. Ковалев 1, М.А. Мурзов 1, И.М. Макрушин 2

Организация:
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Клиническая физиология сердца

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2018-15-3-169-177

УДК: 616.12-007-053.1-089.168-06:616.145-089.86

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2018; 15 (3): 169-177

Цитировать как: Е.С. Никитин , И.А. Юрлов , Д.В. Ковалев , М.А. Мурзов , И.М. Макрушин . Причины осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Клиническая физиология кровообращения. 2018; 15 (3): 169-177. DOI: 10.24022/1814-6910-2018-15-3-169-177

Ключевые слова: операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита, двунаправленный кавопульмональный анастомоз, кардиохирургия, послеоперационные осложнения

Поступила / Принята к печати:  14.12.2017/12.04.2018

Скачать (Download)


Аннотация

Цель исследования – выявление новых предикторов осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза.

Материал и методы. Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 12 пациентов (8 – женского пола, 4 – мужского пола), перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце за период с 2011 по 2016 г. У всех 12 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилась выраженная транссудация в плевральную и брюшную полости, в связи с чем у 2 больных была выполнена процедура take-down, а у 1 пациента – фенестрация. Средний возраст больных составил 7,58±0,85 года, средний рост 119,3±7,92 см, средний вес 23,86±4,35 кг. Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: двойное отхождение сосудов от ПЖ (4 пациента), атрезия трехстворчатого клапана (2 пациента), единственный желудочек (4 больных), транспозиция магистральных сосудов с гипоплазией ПЖ (1 пациент), общий атриовентрикулярный канал со стенозом легочной артерии (ЛА) (1 больной). Исходно среднее давление в ЛА составляло 14,8±1,46 мм рт. ст., а общее легочное сопротивление 1,89±0,07 ед. Четырем пациентам была выполнена фенестрация между экстракардиальным кондуитом и ПП. Всем пациентам проводили эхокардиографию в динамике. По данным УЗИ определяли конечный диастолический и систолический объем функционально единственного желудочка (КДО ФЕЖ и КСО ФЕЖ), фракцию выброса (ФВ) ФЕЖ, ударный объем (УО). Для определения параметров центральной гемодинамики пользовались общепринятыми формулами. Во время проводимого исследования выполнялось пять измерений, отражающих параметры центральной гемодинамики и изменения РаО2, SaO2, PvO2, SvO2.

Результаты. Несмотря на то что уровень центрального венозного давления в течение 5 суток колебался в пределах от 14,33±0,96 до 15,33±1,33 мм рт. ст., уровень транссудации из плевральной и брюшной полостей был чрезвычайно высоким и находился в пределах от 1241,67±267,59 до 2470,8±391,2 мл/сут. При этом ИКДО ФЕЖ плавно снижался с 70,63±10,22 мл/м2 в 1-е сутки до 51,25±7,47 мл/м2 к 5-м суткам, а ИУО ФЕЖ снизился с 43,7±7,07 до 29,05±4,27 мл/м2. При этом ФВ ФЕЖ колебалась в пределах 56%. Уровень PvO2 все 5 суток был высоким и колебался в пределах от 45,58±1,76 до 49,92±2,16 мм рт. ст., а величина SvO2 варьировала от 75,83±1,91 до 80,0±2,45%. При этом индекс оксигенации был низким и колебался в пределах от 113,83±13,4 на 3-и сутки до 119,25±14,41 на 5-е сутки.

Заключение. Очевидно, что у исследуемых пациентов резкое снижение пропускной способности легочных вен в силу их анатомических особенностей привело к тому, что кровь все время находится в венозном секторе, преднагрузка же артериального сектора резко страдает. Поэтому для таких больных характерна значительная транссудация в плевральные полости, брюшную полость, при высокой фракции выброса «левых» отделов сердца, испытывающих значительный дефицит крови в качестве преднагрузки. Все это сочетается с тахикардией и низким артериальным давлением, которое не удается поддерживать на должном уровне, несмотря на большие дозы вазопрессоров (норадреналин, допамин). У больных со сниженной пропускной способностью легочных вен PO2 и SO2 в венозной крови должны быть выше, чем у остальных пациентов, за счет большого сброса уже оксигенированной крови (прошедшей легочные капилляры) через кава-кавальные анастомозы в систему нижней полой вены, что также было выявлено у исследуемых больных. Полученная корреляционная зависимость между уровнем транссудации из серозных полостей и уровнем РvO2 в пятом измерении, равная 0,69, при р<0,05 подтверждает данное предположение.

Литература

  1. Шмальц А.А., Белкина М.В., Горбачевский С.В. Специфические легочные вазодилататоры после операции Фонтена. Детские болезни сердца и сосудов. 2017; 14 (1): 16–24. DOI: 10.24022/1810-0686-2017-14-1-16-24 [Shmal'ts A.A., Belkina M.V., Gorbachevskiy S.V. Specific pulmonary vasodilators after Fontan operation. Heart and Vessels Diseases in Children. 2017; 14 (1): 16–24 (in Russ.). DOI: 10.24022/1810-0686-2017-14-1-16-24]
  2. Gewillig M., Brownb S.C., Eyskensa B., Heyinga R., Ganamea J., Budtsa W. et al. The Fontan circulation: who controls cardiac output? I. CardioVascular. Thoracic. Surg. 2010; 10: 428–33. DOI: 10.1510/icvts.2009.218594
  3. Gewillig M., Goldberg D.J. Failure of the Fontan circulation. Heart Fail. Clin. 2014; 10: 105–16. DOI: 10.1016/j.hfc.2013.09.010
  4. Бокерия Л.А., Зеленикин М.М., Свободов А.А. Пороки с одножелудочковой гемодинамикой. Операции обхода правого сердца. В кн: Бокерия Л.А., Шаталов К.В. (ред.) Детская кардиохирургия. Руководство для врачей. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2016: 663–83. [Bockeria L.A., Zelenikin M.M., Svobodov A.A. Flaws with one-ventricular hemodynamics. Right heart bypass operations. In: Boсkeria L.A., Shatalov K.V. (Eds). Pediatric cardiac surgery. A guide for physicians. Moscow; 2016: 663–83 (in Russ.).]
  5. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Путято Н.А. и др. Операция Фонтена: коррекция или паллиатив? Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 5: 19–23. [Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A., Kovalev D.V., Putyato N.A. et al. Fontan procedure: is it repair or palliation? Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013; 5: 19–23 (in Russ.).]
  6. Snatt B.S., Paridon S.M., Rychik J., Golderg D.J. Pulmonary vasodilator therapy in the failing Fontan circulation: rationale and efficacy. Cardiol. Young. 2015; 25 (8): 1489–92. DOI: 10.1017/s1047951115002309
  7. Beghetti M. Fontan and the pulmonary circulation: a potential role for new pulmonary hypertension therapies. Heart. 2010; 96: 911–6. DOI: 10.1136/hrt.2010.193912
  8. Ekelund L.G., Holmgren A. Central hemodynamics during exercise. Circulation Research. 1967; 20–21 (Suppl. I): I-33–I-43.
  9. Шмальц А.А., Кассирский Г.И., Юрлов И.А., Зеленикин М.М., Мчедлишвили К.А. Механизмы регуляции сердечного выброса и функция системного желудочка у больных после операции Фонтена. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000; 6: 27–33. [Shmal'ts A.A., Kassirskiy G.I., Yurlov I.A., Zelenikin M.M., Mchedlishvili K.A. Mechanisms of cardiac output regulation and systemic ventricular function in patients after Fontaine's operation. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000; 6: 27–33 (in Russ.).]
  10. Goldberg D.J., Avitabile C.M., McBride M.G., Paridon S.M. Exercise capacity in the Fontan circulation. Cardiol. Young. 2013; 23: 824–30. DOI: 10.1017/s1047951113001649
  11. Senzaki H., Masutani S., Ishido H., Taketazu M., Kobayashi T., Sasaki N. et al. Cardiac rest and reserve function in patients with Fontan circulation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 2528–35. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.03.022
  12. Redington A.N. The physiology of the Fontan circulation. Prog. Pediatric Cardiol. 2006; 22: 179–86. DOI: 10.1016/j.ppedcard.2006.07.007
  13. La Gerche A., Gewillig M. What limits cardiac performance during exercisein normal subjects and in healthy Fontan patients? Int. J. Pediatr. 2010; 2010: 1–8. DOI: 10.1155/2010/791291
  14. Van De Bruaene A., La Gerche A., Claessen G., De Meester P., Devroe S., Gillijns H. et al. Sildenafil improves exercise hemodynamics in Fontan patients. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2014; 7 (2): 265–73. DOI: 10.1161/circimaging.113.001243
  15. Goldberg D.J., French B., McBride M.G., Marino B.S., Mirarchi N., Hanna B.D. et al. Impact of oral sildenafil on exercise performance in children and young adults after the Fontan operation: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Circulation. 2011; 123 (11): 1185–93. DOI: 10.1161/circulationaha.110.981746
  16. Laschinger J.C., Redmond J.M., Cameron D.E., Kan J.S., Ringel R.E. Intermediate results of the extracardiac Fontan procedure. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62 (5): 1261–7. DOI: 10.1016/0003-4975(96)00747-3
  17. Petrossian E., Reddy V.M., McElhinney D.B., Akkersdijk G.P., Moore P., Parry A.J. et al. Early results of the extracardiac conduit Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117 (4): 688–96. DOI: 10.1016/s0022-5223(99)70288-6
  18. Van Son J.A., Mohr F.W., Hambsch J., Schneider P., Hess H., Haas G.S. Conversion of atriopulmonary or lateral atrial tunnel cavopulmonary anastomosis to extracardiac conduit Fontan modification. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15 (2): 150–7; discussion 157–8. DOI: 10.1016/s1010-7940(98)00315-7
  19. Haas G.S., Hess H., Black M., Onnasch J., Mohr F.W., van Son J.A. Extra cardiac conduit Fontan procedure: early and intermediate results. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 17 (6): 648–54. DOI: 10.1016/s1010-7940(00)00433-4
  20. Черногривов И.Е. Результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2005. [Chernogrivov I.E. Results of the Fontan operation in the modification of the extracardiac conduit: Cand. Med. Sc. Diss. Moscow; 2005 (in Russ.).]
  21. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007. [Podzolkov V.P., Chiaureli M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A. Surgical treatment of congenital heart defects by hemodynamic correction. Moscow; 2007 (in Russ.).]
  22. Alexi-Meskishvili V., Ovroutski S., Ewert P., Dahnert I., Berger F., Lange P.E., Hetzer R. Optimal conduit size for extracardiac Fontan operation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 18 (6): 690–5. DOI: 10.1016/s1010-7940(00)00593-5
  23. Stamm C., Friehs I., Mayer J.E. Jr, Zurakowski D., Triedman J.K., Moran A.M. et al. Long-term results of the lateral tunnel Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 121 (1): 28–41. DOI: 10.1067/mtc.2001.111422
  24. Tokunaga S., Kado H., Imoto Y., Masuda M., Shiokawa Y., Fukae K. et al. Total cavopulmonary connection with an extra cardiac conduit: experience with 100 patients. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (1): 76–80. DOI: 10.1016/s0003-4975(01)03302-1
  25. Ovroutski S., Ewert P., Alexi-Meskishvili V., Stiller B., Nürnberg J.-H., Abdul-Khaliq H. Comparison of somatic development and status of conduit after extra cardiac Fontan operation in young and older children. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 26 (6): 1073–9. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.07.021
  26. Васин С.В. Результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита у пациентов раннего возраста: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2010. [Vasin S.V. Results of Fontan operation in modifying the extra cardiac conduit in patients of early age: Cand. Med. Sc. Diss. Moscow; 2010 (in Russ.).]
  27. Harin U., Sauer U., Haiser M., Brogherr S., Hess J., Heimsich W. et al. High molecular weight heparin for protein losing enteropathy after Fontan operation. Cardiol. Young. 1998; 9: 1–14.
  28. Семжанова Ж.А., Идрисов А.А., Алмабаева А.Ы., Кайназаров А.К., Елясин П.А., Алмабаев Ы.А. и др. Сравнительная морфофункциональная характеристика гемигепатэктомии на фоне перевязки v. azygos. Медицина и образование в Сибири. 2012; 2: 70. [Semzhanova Zh.A., Idrisov A.A., Almabaeva A.Y., Kaynazarov A.K., Elyasin P.A., Almabaev Y.A. et al. Comparative morphofunctsional characteristic of hemihepatectomy against v. azygos ligation. Meditsina i Obrazovanie v Sibiri (Journal of Siberian Medical Sciences). 2012; 2: 70 (in Russ.).]

Об авторах

  • Никитин Евгений Станиславович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца
  • Юрлов Иван Александрович, канд. мед. наук, врач-хирург; orcid.org/0000-0002-5812-8408
  • Ковалев Дмитрий Викторович, доктор мед. наук, вед. науч. сотр.; orcid.org/0000-0002-4586-9258
  • Мурзов Михаил Александрович, врач-реаниматолог
  • Макрушин Игорь Михайлович, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии; orcid.org/0000-0002-8476-0431

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A