Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Лечение правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, перенесших вмешательство на открытом сердце

Авторы: Е.С. Никитин 1, П.В. Юдин 1 И.М. Макрушин 2, М.М. Титов 1

Организация:
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Клиническая физиология сердца

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2019-16-1-36-44

УДК: 616.124.3-008.64-08:616.12-007-053.5-089.168.1

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2019; 16 (1): 36-44

Цитировать как: Е.С. Никитин , П.В. Юдин И.М. Макрушин , М.М. Титов . Лечение правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, перенесших вмешательство на открытом сердце. Клиническая физиология кровообращения. 2019; 16 (1): 36-44. DOI: 10.24022/1814-6910-2019-16-1-36-44

Ключевые слова: лечение правожелудочковой недостаточности, кардиохирургия, послеоперационные осложнения

Поступила / Принята к печати:  15.01.2019/05.02.2019

Полнотекстовая версия:  

Аннотация

Цель исследования – разработка концепции (стратегии) лечения правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у детей старшего возраста с врожденными пороками сердца, перенесших вмешательство на открытом сердце.

Материал и методы. Основу данного исследования составили материалы клинических наблюдений 65 пациентов, проведенных в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце за период с 2014 по 2018 г. У всех 65 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилась правожелудочковая недостаточность. Возраст больных составил в среднем 3,0±0,36 года, рост 90,1±2,8 см, вес 13,9±1,3 кг. Пациентов женского пола было 32, мужского – 33. Основная нозологическая характеристика пациентов включала несколько различных диагнозов: тетрада Фалло (21 пациент), двойное отхождение сосудов от ПЖ (17 пациентов), атрезия легочной артерии (10 больных), дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) (10 пациентов), аномалия Эбштейна и гипертрофическая кардиомиопатия (по 2 больных), транспозиция магистральных артерий (3 пациента). По данным УЗИ определяли нарушение движения МЖП, конечный диастолический и систолический объем ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, ударный объем (УО). Для определения параметров центральной гемодинамики пользовались общепринятыми формулами. Для компенсации правожелудочковой недостаточности была налажена внутривенная инфузия норадреналина. Во время проводимого исследования выполнялось 5 измерений, отражающих параметры центральной гемодинамики и изменения в движении МЖП.

Результаты. После того как была налажена внутривенная инфузия норадреналина, артериальное давление поднялось, частота сердечных сокращений и центральное венозное давление (ЦВД) снизились. УО и сердечный индекс возросли, КДО ЛЖ увеличился до исходных значений. Потребление тканями кислорода и доставка кислорода увеличились. При этом общее периферическое сопротивление (ОПС) увеличилось до нормальных показателей. Доза адреналина была снижена и доведена до терапевтической. Когда контрактильная способность правого желудочка восстановилась, дозу норадреналина плавно снижали.

Заключение. Использование норадреналина при правожелудочковой недостаточности позволяет наладить перфузию ПЖ, как в систолу, так и в диастолу, за счет роста давления в аорте и снижения уровня ЦВД. Инфузия норадреналина приводит к снижению давления в ПЖ и правом предсердии, что способствует хорошему оттоку по венозной системе ПЖ. Все это в конечном счете и приводит к росту контрактильности ПЖ, восстановлению движения МЖП. Компенсацию (разрешение) правожелудочковой недостаточности следует определять по увеличению КДО ЛЖ до должного (исходного) значения (при сохраненной его ФВ), увеличивающемуся при этом УО и снижению ЦВД, опираясь при этом на значения ОПС.

Литература

  1. Voga G. Right ventricular function in critically ill patients. Signa Vitae. 2017; 13 (1): 24–6. DOI: 10.22514/sv131.032017.3
  2. Xiaoting W., Dawei L., Hongmin Z., Yun L., Xiangdong G., Haibo Q. et al. Experts consensus on the management of the right heart function in critically ill patients. Chin. J. Intern. Med. 2017; 56 (12): 962–73. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.12.017
  3. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бахтадзе З.Ш., Сайдалиева З.О., Макрушин И.М. Лечение правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 1: 10–6. [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Sh., Saydalieva Z.O., Makrushin I.M. Treatment of right ventricular failure in nearest postoperative period in patients undergoing heart intervention with cardiopulmonary bypass. Clinical Physiology of Circulation. 2012; 1: 10–6 (in Russ.).]
  4. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бахтадзе З.Ш., Сайдалиева З.О., Макрушин И.М. Роль межжелудочковой перегородки в развитии правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 3: 17–22. [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Sh., Saydalieva Z.O., Makrushin I.M. The role of the interventricular septum in the development of right ventricular failure in nearest postoperative period in patients undergoing heart intervention with cardiopulmonary bypass. Clinical Physiology of Circulation. 2012; 3: 17–22 (in Russ.).]
  5. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Эрназаров У.Р., Титов М.М., Макрушин И.М., Гордеев С.Л. и др. Правожелудочковая недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (4): 211–8. [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Ernazarov U.R., Titov M.M., Makrushin I.M., Gordeev S.L. et al. Right ventricular failure in the near postoperative period in patients undergoing intervention on heart under artificial circulation. Clinical Physiology of Circulation. 2016; 13 (4): 211–8 (in Russ.).]
  6. Mehmood M., Frank T.A. Treatment of right heart failure: is there a solution to the problem? Eur. J. Cardiol. Pract. 2016; 14 (33).
  7. Melenovsky V., Hwang S.J., Lin G., Redfield M.M., Borlaug B.A. Right heart dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. Eur. Heart J. 2014; 35 (48): 3452–62. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu193
  8. Meyer P., Filippatos G.S., Ahmed M.I., Iskandrian A.E., Bittner V., Perry G.J. et al. Effects of right ventricular ejection fraction on outcomes in chronic systolic heart failure. Circulation. 2010; 121 (2): 252–8. DOI: 10.1161/circulationaha.109.887570
  9. Campo A., Mathai S.C., Le Pavec J., Zaiman A.L., Hummers L.K., Boyce D. et al. Outcomes of hospitalisation for right heart failure in pulmonary arterial hypertension. Eur. Respir. J. 2011; 38 (2): 359–67. DOI: 10.1183/09031936.00148310
  10. Ventetuolo C.E., Klinger J.R. Management of acute right ventricular failure in the intensive care unit. Ann. Am. Thorac. Soc. 2014; 11 (5): 811–22. DOI: 10.1513/annalsats.201312-446fr
  11. Cohn J.N. Right ventricular infarction revisited. Am. J. Cardiol. 1979; 43: 666–8. DOI: 10.1016/0002-9149(79)90030-4
  12. Ferlinz J. Right ventricular function in adult cardiovascular disease. Prog. Cardiovasc. Dis. 1982; 25: 225–67. DOI: 10.1016/0033-0620(82)90018-4
  13. Furey S.A., Zieske H.A., Levy M.N. The essential function of the right ventricle. Am. Heart J. 1984; 107: 404–10. DOI: 10.1016/0002-8703 (84)90 402-2
  14. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бахтадзе З.Ш., Сайдалиева З.О., Лашнева А.С. Последствия высокого давления в правых отделах сердца в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство в условиях искусственного кровообращения (правожелудочковая недостаточность и синдром Бецольда–Яриша, случай из практики). Клиническая физиология кровообращения. 2011; 2: 78–80. [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Sh, Saydalieva Z.O., Lashneva A.S. The consequences of high pressure in the right heart in nearest postoperative period in patients undergoing intervention in cardiopulmonary bypass (right ventricular failure syndrome and Bezold–Yarish syndrome, case study). Clinical Physiology of Circulation. 2011; 2: 78–80 (in Russ.).]
  15. Mebaza A., Karpati P., Renaud E., Algotsson L. Acute right ventricular failure – from patophysiology to new treatments. Intensive Care Med. 2004; 30 (2): 185–96. DOI: 10.1007/s00134-003-2025-3
  16. Vieillard-Baron А. Assessment of right ventricular function. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15 (3): 254–60. DOI: 10.1097/mcc.0b013e32832b70c9
  17. Уэйр Е.К., Ривс Д.Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов. М.: Медицина; 1995. [Weir E.K., Reeves J.T Pulmonary vascular physiology and pathophysiology. Moscow: Meditsina; 1995 (in Russ.).]
  18. Bernstein A.D., Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decision-mahing in cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 823–8. DOI: 10.1016/s0003-4975(99)01424-1
  19. Guiha N.H., Limas C.J., Cohn J.N. Predominant right ventricular dystunction after right ventricular destruction in the dog. Am. J. Cardiol. 1974; 33 (2): 254–8. DOI: 10.1016/0002-9149(74)90284-7
  20. Brooks H., Kirk E.S., Vokonas P.S., Urschel C.W., Edmund H., Sonnenblick Е.Н. Performance of the right ventricular under stress: relation to right coronary flow. J. Clin. Invest. 1971; 50: 2176–83. DOI: 10.1172/jci106712
  21. Geiran O., Molaug M., Kiil F. Compensatory cardiac mechanisms evoked by acute occlusion of the right coronary artery in dogs. Acta Physiol. Scand. 1984; 120: 185–95. DOI: 10.1111/j.1748-1716.1984.tb00124.x
  22. Brent B.N., Berger H.J., Matthay R.A., Mahler D., Pytlik L., Zaret B.L. Contrasting acute effects of vasodilators on right ventricular performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Am. J. Cardiol. 1983; 51: 1681–9. DOI: 10.1016/0002-9149(83)90210-2
  23. Hoeper M.M., Galie N., Murali S., Olschewski H., Rubenfire M., Robbins I.M. еt al. Outcome after cardiopulmonary resuscitation in patients with pulmonary arterial hypertension. Am. G. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 341–4. DOI: 10.1164/ajrccm.165.3.200109-0130c
  24. Moreira M.M., Terzi R.G., Vieira R.W., Junior O.P., Paschoal I.A., Oliveira P.P. et al. Pre- and post-pulmonary tromboendarterectomies capnographic variables. Rev. Bras. Cir. Cardiovasс. 2007; 22: 509–12. DOI: 10.1590/s0102-76382007000400022
  25. Бокерия Л.А., Бусленко Н.С., Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В., Можина А.А. Дисфункция миокарда правого желудочка при ишемической болезни сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2010. [Bockeria L.A., Buslenko N.S., Buziashvili Yu.I., Koksheneva I.V., Mozhina A.A. Myocardial dysfunction of the right ventricle in patients with coronary heart disease. Moscow; 2010 (in Russ.).]
  26. Berisha S., Kastrati A., Goda A., Popa Y. Optimal value of filling pressure in the right side of the heart in acute right ventricular infaretion. Br. Heart J. 1990; 63: 98–102. DOI: 10.1136/hrt.63.2.98
  27. Lahm T., McCaslin C.A., Wozniak T.C., Ghumman W., Fadl Y.Y., Obeidat O.S. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56: 1435–46. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.05.046
  28. Haddad F., Doyle R., Murphy D.J., Hunt S.A. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II. Circulation. 2008; 117: 1717–31. DOI: 10.1161/circulationaha.107.653584
  29. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб: Питер; 2000. [Morman D., Heller L. Physiology of the cardiovascular system. St. Petersburg: Piter; 2000 (in Russ.).]
  30. Hollenberg S.M. Vasoactive drugs in circulatory shock. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 847–55. DOI: 10.1164/rccm.201006-0972ci
  31. Kerbaul F., Rondelet B., Motte S., Fesler P., Hubloue I., Ewalenko P. et al. Effects of norepinephrine and dobutamine on pressure load-induced right ventricular failure. Crit. Care Med. 2004; 32: 1035–40. DOI: 10.1097/01.ccm.0000120052.77953.07
  32. Ducas J., Duval D., Dasilva H., Boiteau P., Prewitt R.M. Treatment of canine pulmonary hypertension: effects of norepinephrine and isoproterenol on pulmonary vascular pressure-flow characteristics. Circulation. 1987; 75: 235–42. DOI: 10.1161/01.cir.75.1.235
  33. Schreuder W.O., Schneider A.J., Groeneveld A.B., Thijs L.G. Effect of dopamine vs norepinephrine on hemodynamics in septic shock: emphasis on right ventricular performance. Chest. 1989; 95: 1282–8. DOI: 10.1378/chest.95.6.1282
  34. Hirsch L.G., Rooney M.W., Wat S.S. Norepinephrine and phenylephrine effects on right ventricular function in experimental canine pulmonary embolism. Chest. 1991; 100: 796–801. DOI: 10.1378/chest.100.3.796

Об авторах

  • Никитин Евгений Станиславович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии детей старшего возраста с ВПС
  • Юдин Павел Вячеславович, врач-реаниматолог
  • Макрушин Игорь Михайлович, канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии; orcid.org/0000-0002-8476-0431
  • Титов Михаил Михайлович, врач-реаниматолог

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A