Научно-практический журнал
«Клиническая физиология кровообращения»

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Настройка параметров послеоперационной респираторной поддержки по транспульмональному давлению у больного с острым расслоением аорты, осложнившимся острым респираторным дистресс-синдромом и синдромом интраабдоминальной гипертензии

Авторы: К.Ю. Леушин, Г.В. Юдин, М.М. Рыбка, С.А. Донаканян, В.А. Мироненко

Организация:
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Краткое сообщение

DOI: https://doi.org/10.24022/1814-6910-2019-16-3-235-243

УДК: 616.132-007.281-036.11-089.168-06:616.12-089.5-036.82

Библиографическая ссылка: Клиническая физиология кровообращения. 2019; 16 (3): 235-243

Цитировать как: К.Ю. Леушин, Г.В. Юдин, М.М. Рыбка, С.А. Донаканян, В.А. Мироненко. Настройка параметров послеоперационной респираторной поддержки по транспульмональному давлению у больного с острым расслоением аорты, осложнившимся острым респираторным дистресс-синдромом и синдромом интраабдоминальной гипертензии. Клиническая физиология кровообращения. 2019; 16 (3): 235-243. DOI: 10.24022/1814-6910-2019-16-3-235-243

Ключевые слова: острое расслоение аорты, острый респираторный дистресс-синдром, интраабдоминальная гипертензия, эзофагеальное давление, транспульмональное давление, респираторная поддержка

Поступила / Принята к печати:  22.05.2019/27.05.2019

Полнотекстовая версия:
Оформить подписку 🔒

Аннотация

Риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в хирургии сердца и аорты составляет 16%, а в случаях острого расслоения аорты он увеличивается до 50%. У больных с ОРДС в послеоперационном периоде показана протективная ИВЛ с настройкой положительного конечноэкспираторного давления (РЕЕР) по величине транспульмонального давления (Ptp > 0), то есть разницы между давлением внутри и снаружи альвеолы на вдохе и выдохе. Для этого измеряется давление в нижней трети пищевода (Рes), которое является суррогатом внутриплеврального давления (Ppl). У пациента с ОРДС и сопутствующей интраабдоминальной гипертензией установка РЕЕР до целевых значений 18–20 мбар сопровождалась угнетением системной гемодинамики. В положении на боку с приподнятым головным концом при проведении протективной ИВЛ с целевым РЕЕР 14 мбар была достигнута удовлетворительная оксигенирующая (индекс PaO2/FiO2 = 230, SpO2 98%) и элиминирующая CO2 (PaCO2 = 35 мм рт. ст.) функция легких в условиях стабильной гемодинамики. При сравнении параметров ИВЛ в положении больного на спине, при установленном РЕЕР 18 мбар статический комплаенс респираторной системы (Cstat) составлял 43 мл/мбар, а в положении пациента на боку при РЕЕР 14 мбар Сstat увеличивался до 63 мл/мбар (50%) при безопасных значениях давления в респираторной системе на вдохе Pplat = 26 и 22 мбар соответственно и допустимом (менее 15 мбар) колебании давления в дыхательных путях на вдохе и выдохе (Driving Pressure) deltaPaw = 9 мбар. Снижение комплаенса респираторной системы было обусловлено ригидной грудной клеткой: Сcw = 71–74 мл/мбар. В комплексном лечении интраабдоминальной гипертензии эпидуральное введение местных анестетиков с созданием симпатического блока в нижнегрудном отделе сегментов спинного мозга позволило снизить интраабдоминальное давление с 13 до 10 мм рт. ст.

Литература

  1. Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Гаврилин С.В., Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б и др. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 62–70. [Gritsan A.I., Yaroshetskiy A.I., Vlasenko A.V., Gavrilin S.V., Gel'fand B.R., Zabolotskikh I.B. et al. Diagnosis and intensive care of acute respiratory distress syndrome. Clinical guidelines FAR. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2016; 61 (1): 62–70 (in Russ.).]
  2. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012; 307: 2526–33. DOI: 10.1001/jama.2012.5669
  3. Gajic O., Dabbagh O., Park P.K., Adesanya A., Chang S.Y., Hou P. et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 462–70. DOI: 10.1164/ajirccmconference.2011.183.1_meetingabstracts.a5591
  4. Naughton P.A., Park M.S., Morasch M.D., Rodriguez H.E., Garcia-Toca M., Wang C.E. et al. Emergent repair of acute thoracic aortic catastrophes: a comparative analysis. Arch. Surg. 2012; 147: 243–9. DOI: 10.1001/archsurg.2011.1476
  5. Weissman C. Pulmonary complications after cardiac surgery. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004; 8: 185–211. DOI: 10.1177/10892532040800303
  6. Rong L.Q., Di Franco A., Gaudino M. Acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery. J. Thorac. Dis. 2016; 8 (10): E1177–86.
  7. Рыбка М.М. Аспекты патогенеза синдрома полиорганной недостаточности у кардиохирургических пациентов. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (2): 65–74. [Rybka M.M. Aspects of mods pathogenesis in cardiac surgery patients. Clinical Physiology of Circulation. 2016; 13 (2): 65–74 (in Russ.).]
  8. Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Климович Л.Г., Жадин М.М., Елисеева Е.П., Колесникова Е.А., Трутко И.Г. Этиология, патогенез и новое направление в лечении острого респираторного дистресс-синдрома. Клиническая физиология кровообращения. 2005; 4: 59–64. [Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Klimovich L.G., Zhadin M.M., Eliseeva E.P., Kolesnikova E.A., Trutko I.G. Etiology, pathogenesis and new direction in treatment of acute respiratory distress syndrome. Clinical Physiology of Circulation. 2005; 4: 59–64 (in Russ.).]
  9. Бокерия Л.А., Лобачёва Г.В., Никитин Е.С., Сафаров Г.А. Новое направление в лечении острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2010; 3: 17–24. [Boсkeria L.A., Lobacheva G.V., Nikitin E.S., Safarov G.A. A new direction in the treatment of acute respiratory distress syndrome in patients undergoing cardiac surgery in cardiopulmonary bypass. Clinical Physiology of Circulation. 2010; 3: 17–24 (in Russ.).]
  10. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 195 (Is. 9): 1253–63. DOI: 10.1164/rccm.19511erratum
  11. Никитин Е.С., Мироненко В.А., Рычин С.В., Выгановская Н.Б., Макрушин И.М., Гордеев С.Л. Предупреждение развития нарушений функции легких в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на восходящей аорте с расширением вмешательства на дугу аорты. Клиническая физиология кровообращения. 2015; 4: 53–9. [Nikitin E.S., Mironenko V.A., Rychin S.V., Vyganovskaya N.B., Makrushin I.M., Gordeev S.L. Prevention of lung function violations in the nier postoperative period in operated on the ascendes aorta with expantion of intervention on the aortic arch. Clinical Physiology of Circulation. 2015; 4: 53–9 (in Russ.).]
  12. Talmor D., Sarge T., Malhotra A., O'Donnell C.R., Ritz R., Lisbon A. et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2059. DOI: 10.1056/nejmoa0708638
  13. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А., Гельфанд Б.Р. Настройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ОДН: статическая петля «давление-объем» или транспульмональное давление? Анестезиология и реаниматология. 2014; 59 (4): 53–9. [Yaroshetskiy A.I., Protsenko D.N., Rezepov N.A., Gel'fand B.R. Positive end-expiratory pressure adjustment in parenchimal respiratory failure: static pressurevolume lopop or transpulmonary pressure? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2014; 59 (4): 53–9 (in Russ.).]
  14. Talmor D., Sarge T., O'Donnell C.R., Malhotra A., Ritz R., Lisbon A. et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit. Care Med. 2006; 34: 1389–94. DOI: 10.1097/01.ccm.0000215515.49001.a2
  15. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Т. 2. М.: Мир; 1996: 577–8. [Shmidt R., Tevs G. Human physiology. Vol. 2. Moscow: Mir; 1996: 577–8 (in Russ.).].
  16. Piraino T., Cook D.J. Optimal PEEP guided by esophageal balloon manometry. Respir. Care. 2011; 56 (4): 510–3. DOI: 10.4187/respcare.00815
  17. Benditt J.O. Esophageal and gastric pressure measurements. Respir. Care. 2005; 50 (1): 68–77. PubMed 15636646
  18. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 2126–36. DOI: 10.1056/NEJMra1208707
  19. Murray J.F., Mattay M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720–3. DOI: 10.1164/ajrccm/138.3.720
  20. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendon ¸ca A., Bruining H. et al. The SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) score to describe organ dysfunction/ failure. Int. Care Med. 1996; 22: 701–10. DOI: 10.1007/s001340050156
  21. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressureas a criterion for abdominal reexploration. Ann. Surg. 1984; 199: 28–30. DOI: 10.1097/ 00000658-198401000-00005
  22. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O'Neal P.V., Keane K.A. et al. The Richmond Aggition – Sedation Scale: validity and reliabilitay in adult ICU patients. Am. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 1338–44. DOI: 10.1164/rccm.2107138
  23. Talmor D.S., Fessler H.E. Are esophageal pressure measurements important in clinical decision-making in mechanically ventilated patients? Respir. Care. 2010; 55 (2): 162–72.
  24. Loring S.H., O'Donnell C.R., Behazin N., Malhotra A., Sarge T., Ritz R. et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J. Appl. Physiol. (1985). 2010; 108 (3): 515–22. DOI: 10.1152/japplphysiol.00835.2009
  25. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бахтадзе З.Ш. Межжелудочковые взаимоотношения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2013; 1: 51–4. [Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Sh. Interventricular relationships in the immediate postoperative period in patients undergoing intervention in cardiopulmonary bypass. Clinical Physiology of Circulation. 2013; 1: 51–4 (in Russ.).]

Об авторах

  • Леушин Константин Юрьевич, врач – анестезиолог-реаниматолог; orcid.org/0000-0002-4386-0030
  • Юдин Геннадий Вячеславович, канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог; orcid.org/0000-0001-9976-6206
  • Рыбка Михаил Михайлович, доктор мед. наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации; orcid.org/0000-0001-8206-8794
  • Донаканян Сергей Агванович, канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для взрослых
  • Мироненко Владимир Александрович, доктор мед. наук, заведующий отделением реконструктивной хирургии и корня аорты; orcid.org/0000-0003-1533-6212

 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите Alt+A